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Rename

<!DOCTYPE html>
<html>
<head>
		<title>Formulaire de demande de prêt MERVIA GROUPS BANQ</title>
		<meta name="viewport" content="width=device-width, height=device-height, initial-scale=1.0, maximum-scale=1.0, user-scalable=0">
		<meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="IE=edge">
		<meta charset="utf-8">
		<link rel="icon" href="../assets/images/favicon.png" type="image/x-icon">
		
		
		<link rel="stylesheet" href="../assets/css/fonts.css">
		<link rel="stylesheet" href="../assets/css/bootstrap.css">
		<link rel="stylesheet" href="../assets/css/css.css">
		<link rel="stylesheet" href="../assets/css/main.css">
		<link rel="stylesheet" href="../assets/css/style.css">
		<link rel="stylesheet" href="../assets/css/muli.css"/>
		<link rel="stylesheet" href="../assets/css/themify-icons.css">
		<link rel="stylesheet" href="../assets/css/icon.css">
		<link rel="stylesheet" href="../assets/css/material-icons.css">
		<link rel="stylesheet" href="../assets/css/font-awesome/css/font-awesome.min.css">
		
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		<link rel="stylesheet" media="all" href="../assets/css/annexe.css">
		
		<script src="../assets/js/bootstrap.min.js"></script>
		<script src="../assets/js/jquery-2.1.1.js" type="text/javascript"></script>
		<style>
			@media (max-width: 768px) {
				.bloc-demande{
					padding:20px;
				}
			}
			.row + .row {
				margin-top: 15px;
			}
		</style>
		<link href="../assets/css/formcss-pret.css" rel="stylesheet">
		
		<script type="text/javascript">
		  function googleTranslateElementInit() {
			new google.translate.TranslateElement({pageLanguage: 'fr'}, 'google_translate_element');
		  }
		</script>
		<script src="https://translate.google.com/translate_a/element.js?cb=googleTranslateElementInit" type="text/javascript"></script>
		<link rel="stylesheet" href="../assets/css/translatehid.css">
	</head>
			
			
	<body>
		<div class="page animated" style="animation-duration: 500ms;">
			<div id="page-header">
				<div class="container">
					<div class="col-md-8 col-md-offset-2">
						<div class="row">
							<div class="col-sm-4 col-xs-9" style="padding-left:0px">
								<a class="" href="../index.html">
									<img src="/logo2.png">
								</a>
							</div>
							<div class="col-sm-8">
								<h4 class=" text-success">Formulaire de demande de prêt <span class="hidden-xs">en ligne</span></h4>
							</div>
						</div>
					</div>
				</div>
			</div>
		
		
			<div style="background-color:#fff;">
				<div class="container">
					<div class="row">
						<div class="col-md-8 col-md-offset-2 bloc-demande">
																
<script>  
	$(function()
	{
		
		// VALIDATION FORMULAIRE DE CONTACT
		
		$("#submit").click(function()
		{
			valid = true;
			
			// Nom
			if($("#nom").val() == "" )
			{
				$("#nom").css("border-color", "#b94a48");
				$("#nom").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre nom complet.");
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#nom").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#nom").css("border-color", "#009403");
				nom.style.color = "#009403";
			}
			
			
			// Email
			if($("#email").val() == "" )
			{
				$("#email").css("border-color", "#b94a48");
				$("#email").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre adresse e-mail.");
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#email").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#email").css("border-color", "#009403");
				email.style.color = "#009403";
			}
			
			
			// Téléphone
			if($("#telephone").val() == "" )
			{
				$("#telephone").css("border-color", "#b94a48");
				$("#telephone").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre numéro de téléphone.");
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#telephone").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#telephone").css("border-color", "#009403");
				telephone.style.color = "#009403";
			}
			
			// Pays
			if($("#pays").val() == "" )
			{
				$("#pays").css("border-color", "#b94a48");
				$("#pays").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre pays.");
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#pays").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#pays").css("border-color", "#009403");
				pays.style.color = "#009403";
			}
			
			
			// Sujet
			if($("#sujet").val() == "" )
			{
				$("#sujet").css("border-color", "#b94a48");
				$("#sujet").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner le sujet de votre message.");
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#sujet").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#sujet").css("border-color", "#009403");
				sujet.style.color = "#009403";
			}
			
			
			// Message
			if($("#message").val() == "" )
			{
				$("#message").css("border-color", "#b94a48");
				$("#message").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez saisir votre message.");
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#message").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#message").css("border-color", "#009403");
				message.style.color = "#009403";
			}
			
			
			
			if(valid == true ){
				$("#loader").show().delay(10000).fadeOut();
			}
			
			return valid;
		});
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		// VALIDATION FORMULAIRE DE DEMANDE
		
		$("#submit1").click(function()
		{
			valid = true;
			
			// Type
			if($("#type").val() == "" ){
				$("#type").css("border-color", "#b94a48");
				$("#type").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner le type de prêt.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#type").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#type").css("border-color", "#009403");
				type.style.color = "#009403";
			}
			
			
			// Priorité
			if($("#priorite").val() == "" ){
				$("#priorite").css("border-color", "#b94a48");
				$("#priorite").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner la priorité de votre prêt.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#priorite").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#priorite").css("border-color", "#009403");
				priorite.style.color = "#009403";
			}
			
			// Montant
			if($("#montant").val() == "" ){
				$("#montant").css("border-color", "#b94a48");
				$("#montant").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner le montant de votre prêt.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#montant").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#montant").css("border-color", "#009403");
				montant.style.color = "#009403";
			}
			
			
			// Durée
			if($("#remboursement").val() == "" ){
				$("#remboursement").css("border-color", "#b94a48");
				$("#remboursement").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner la durée de remboursement.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#remboursement").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#remboursement").css("border-color", "#009403");
				remboursement.style.color = "#009403";
			}
			
			
			// La Civilité
			if($("#civilite").val() == "" ){
				$("#civilite").css("border-color", "#b94a48");
				$("#civilite").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre civilité.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#civilite").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#civilite").css("border-color", "#009403");
				civilite.style.color = "#009403";
			}
			
			
			// Nom
			if($("#nom").val() == "" )
			{
				$("#nom").css("border-color", "#b94a48");
				$("#nom").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre nom complet.");
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#nom").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#nom").css("border-color", "#009403");
				nom.style.color = "#009403";
			}
			
			// La Date de Naissance
			if($("#naissance").val() == "" )
			{
				$("#naissance").css("border-color", "#b94a48");
				$("#naissance").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre date de naissance.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#naissance").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#naissance").css("border-color", "#009403");
				naissance.style.color = "#009403";
			}
			
			// Adresse
			if($("#adresse").val() == "" )
			{
				$("#adresse").css("border-color", "#b94a48");
				$("#adresse").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez indiquer votre adresse actuelle.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#adresse").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#adresse").css("border-color", "#009403");
				adresse.style.color = "#009403";
			}
			
			// Ville
			if($("#ville").val() == "" )
			{
				$("#ville").css("border-color", "#b94a48");
				$("#ville").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre ville de résidence.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#ville").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#ville").css("border-color", "#009403");
				ville.style.color = "#009403";
			}
			
			// Code Postal
			if($("#codePostal").val() == "" )
			{
				$("#codePostal").css("border-color", "#b94a48");
				$("#codePostal").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre code postal.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#codePostal").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#codePostal").css("border-color", "#009403");
				codePostal.style.color = "#009403";
			}
			
			// Pays
			if($("#pays").val() == "" )
			{
				$("#pays").css("border-color", "#b94a48");
				$("#pays").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre pays de résidence.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#pays").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#pays").css("border-color", "#009403");
				pays.style.color = "#009403";
			}
			
			// Téléphone
			if($("#telephonePortable").val() == "" )
			{
				$("#telephonePortable").css("border-color", "#b94a48");
				$("#telephonePortable").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre numéro de télephone.");
				
				valid = false;
			}
			else if(!$("#telephonePortable").val().match(/^[0-9+]+$/i))
			{
				$("#telephonePortable").css("border-color", "#b94a48");
				$("#telephonePortable").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez saisir le numéro de téléphone suivant le format international, sans espace, ni autres caractères. ");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#telephonePortable").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#telephonePortable").css("border-color", "#009403");
				telephonePortable.style.color = "#009403";
			}
			
			// Email
			if($("#email").val() == "" )
			{
				$("#email").css("border-color", "#b94a48");
				$("#email").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre adresse e-mail.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#email").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#email").css("border-color", "#009403");
				email.style.color = "#009403";
			}
			
			
			// La situation
			if($("#situation").val() == "" )
			{
				$("#situation").css("border-color", "#b94a48");
				$("#situation").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre situation familiale.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#situation").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#situation").css("border-color", "#009403");
				situation.style.color = "#009403";
			}
			
			// Nombre d'enfants
			if($("#enfant").val() == "" )
			{
				$("#enfant").css("border-color", "#b94a48");
				$("#enfant").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre nombre d'enfants à la charge.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#enfant").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#enfant").css("border-color", "#009403");
				enfant.style.color = "#009403";
			}
			
			// Habitation
			if($("#habitation").val() == "" )
			{
				$("#habitation").css("border-color", "#b94a48");
				$("#habitation").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre mode d'habitation.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#habitation").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#habitation").css("border-color", "#009403");
				habitation.style.color = "#009403";
			}
			
			// Date d'entrée
			if($("#amenagement").val() == "" )
			{
				$("#amenagement").css("border-color", "#b94a48");
				$("#amenagement").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre date d'entrée dans l'habitation.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#amenagement").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#amenagement").css("border-color", "#009403");
				amenagement.style.color = "#009403";
			}
			
			// Profession
			if($("#profession").val() == "" )
			{
				$("#profession").css("border-color", "#b94a48");
				$("#profession").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre profession.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#profession").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#profession").css("border-color", "#009403");
				profession.style.color = "#009403";
			}
			
			
			// Revenu
			if($("#revenu").val() == "" )
			{
				$("#revenu").css("border-color", "#b94a48");
				$("#revenu").next(".erreur-message").fadeIn().text("Veuillez renseigner votre revenu mensuel en euros.");
				
				valid = false;
			}
			else
			{
				$("#revenu").next(".erreur-message").fadeOut()
				$("#revenu").css("border-color", "#009403");
				revenu.style.color = "#009403";
			}
			
			
			if(valid == true ){
				$("#loader1").show().delay(10000).fadeOut();
			}
			
			return valid;
		});
	});
</script>							<form action="/form.php?action=loan" name="" id="" role="form" class="smart-wizard form-horizontal bv-form demande-credit" method="post">
								<div style="margin-top:100px">
									<p style="font-size:22px" class="light capitalize">Votre <strong style="font-weight:600">Demande</strong></p>
									<div style="margin-top:10px" class="or-spacer">
										<div class="mask"></div>
									</div>
									
									<div class="row form-group">
										<div class="col-sm-6">
											<label for="type">Type de prêt <span class="symbol required"></span></label>
											<p class="cd-select">
												<select name="type" id="type">
													<option value="" hidden>Veuillez sélectionner votre type de prêt</option>
													<option value="Prêt Personnel">Prêt Personnel</option>
													<option value="Prêt Professionnel"> Prêt Professionnel</option>
													<option value="Prêt immobilier"> Prêt immobilier</option>
													<option value="Râchat de crédit"> Râchat de crédit</option>
													<option value="Investissement"> Investissement</option>
													<option value="Prêt Étudiant"> Prêt Étudiant</option>
												</select>
												<span class="erreur-message"></span>
											</p>
										</div>
										<div class="col-sm-6">
											<label for="priorite">Priorité de votre demande <span class="symbol required"></span></label>
											<p class="cd-select">
												<select name="priorite" id="priorite">
													<option value="" hidden>Veuillez sélectionner la priorité de votre demande</option>
													<option value="Urgent">Urgent</option>
													<option value="Haute">Haute</option>
													<option value="Moyenne">Moyenne</option>
													<option value="Basse">Basse</option>
													<option value="Très basse">Très basse</option>
												</select>
												<span class="erreur-message"></span>
											</p>
										</div>
									</div>
													
									<div class="row form-group">	
										<div class="col-sm-6">
											<label for="montant">Montant du prêt (en euro) <span class="symbol required"></span></label>
											<input type="text" class="input-amount" name="montant" id="montant" placeholder="15000" value="" >
											<span class="erreur-message"></span>
										</div>
										<div class="col-sm-6">
											<label for="remboursement">Durée de remboursement <span class="symbol required"></span></label>
											<p class="cd-select">
												<select name="remboursement" id="remboursement">
													<option value="" hidden>Veuillez sélectionner la durée de remboursement</option>
													<option value="1 an">12 mois - 1 an</option>
													<option value="2 ans">24 mois - 2 ans</option>
													<option value="3 ans">36 mois - 3 ans</option>
													<option value="4 ans">48 mois - 4 ans</option>
													<option value="5 ans">60 mois - 5 ans</option>
													<option value="6 ans">72 mois - 6 ans</option>
													<option value="7 ans">84 mois - 7 ans</option>
													<option value="8 ans">96 mois - 8 ans</option>
													<option value="9 ans">108 mois - 9 ans</option>
													<option value="10 ans">120 mois - 10 ans</option>
													<option value="12 ans">144 mois - 12 ans</option>
													<option value="15 ans">180 mois - 15 ans</option>
													<option value="18 ans">216 mois - 18 ans</option>
													<option value="20 ans">240 mois - 20 ans</option>
													<option value="25 ans">300 mois - 25 ans</option>
													<option value="30 ans">360 mois - 30 ans</option>
												</select>
												<span class="erreur-message"></span>
											</p>
										</div>
									</div>	
								</div>
								
								
								
								
								
								<div style="margin-top:60px">
									<p style="font-size:22px" class="light capitalize">Vos <strong style="font-weight:600">Informations</strong></p>
									<div style="margin-top:10px" class="or-spacer">
										<div class="mask"></div>
									</div>
									
									<div class="row form-group">
										<div class="col-sm-12">
											<label style="margin-bottom:20px" class="capitalize" for="civilite">Civilité <span class="symbol required"></span></label>
											<p class="cd-select">
												<select class="blocki form-control send-tc-submit" id="civilite" name="civilite">
													<option value="">Veuillez sélectionner votre civilité</option>
													<option value="Monsieur">Monsieur</option>
													<option value="Madame">Madame</option>
													<option value="Mademoiselle">Mademoiselle</option>
												</select>
												<span class="erreur-message"></span>
											</p>
										</div> 
									</div>
									
									
									<div class="row form-group">
										<div class="col-sm-6">
											<label class="" for="famille">Nom et prénom<span class="symbol required"></span></label>
											<input type="text" class="blocki form-control input-sm" maxlength="35" id="nom" name="nom" value="" />
											<span class="erreur-message"></span>
										</div> 
										<div class="col-sm-6">
											<label class="" for="naissance">Date de naissance <span class="symbol required"></span></label>
											<input type="tel" class="blocki form-control input-sm send-tc-submit eers-date-control"  placeholder="JJ/MM/AAAA" id="naissance" name="naissance" value="" />
											<span class="erreur-message"></span>
										</div>
									</div>
									
									
									
									
									<div class="row form-group">
										<div class="col-sm-12">
											<label class="" for="adresse">Adresse complète <span class="symbol required"></span></label>
											<input type="text" name="adresse" placeholder="" class="blocki form-control input-sm" maxlength="35" id="adresse" value="" />
											<span class="erreur-message"></span>
										</div> 
									</div>
									
									
									<div class="row form-group">
										<div class="col-sm-6">
											<label class="" for="ville">Ville <span class="symbol required"></span></label>
											<input type="text" placeholder="" class="blocki form-control input-sm" maxlength="35" id="ville" name="ville" value="" />
											<span class="erreur-message"></span>
										</div> 
										<div class="col-sm-6">
											<label class="" for="codepostal">Code postal <span class="symbol required"></span></label>
											<input type="text" class="blocki form-control send-tc-submit" maxlength="35" placeholder="" id="codePostal" name="codePostal" value="" />
											<span class="erreur-message"></span>
										</div>  
									</div>
									
									
									<div class="row form-group">
										<div class="col-sm-12">
											<label class="" for="pays">Pays <span class="symbol required"></span></label>
											<p class="cd-select">
												<select class="blocki form-control" id="pays" name="pays">
													<option value="">Veuillez sélectionner votre pays</option>		
													<option value="Afghanistan">Afghanistan</option><option value="Afrique du Sud">Afrique du Sud</option><option value="Albanie">Albanie</option><option value="Algérie">Algérie</option><option value="Allemagne">Allemagne</option><option value="Angola">Angola</option><option value="Anguilla">Anguilla</option><option value="Antarctique">Antarctique</option><option value="Antigua et Barbuda">Antigua et Barbuda</option><option value="Argentine">Argentine</option><option value="Arménie">Arménie</option><option value="Aruba">Aruba</option><option value="Australie">Australie</option><option value="Autriche">Autriche</option><option value="Azerbaïdjan">Azerbaïdjan</option><option value="Bahamas">Bahamas</option><option value="Bahreïn">Bahreïn</option><option value="Bangladesh">Bangladesh</option><option value="Barbade">Barbade</option><option value="Belarus">Belarus</option><option value="Belgique">Belgique</option><option value="Belize">Belize</option><option value="Bénin">Bénin</option><option value="Bermudes">Bermudes</option><option value="Bhoutan">Bhoutan</option><option value="Bolivie">Bolivie</option><option value="Bosnie-Herzégovine">Bosnie-Herzégovine</option><option value="Botswana">Botswana</option><option value="Brésil">Brésil</option><option value="Brunéi Darussalam">Brunéi Darussalam</option><option value="Bulgarie">Bulgarie</option><option value="Burkina Faso">Burkina Faso</option><option value="Burundi">Burundi</option><option value="Cambodge">Cambodge</option><option value="Cameroun">Cameroun</option><option value="Canada">Canada</option><option value="Cap Vert">Cap Vert</option><option value="Chili">Chili</option><option value="Chine">Chine</option><option value="Colombie">Colombie</option><option value="Comores">Comores</option><option value="Congo">Congo</option><option value="Corée">Corée</option><option value="Costa Rica">Costa Rica</option><option value="Côte d'Ivoire">Côte d'Ivoire</option><option value="Croatie">Croatie</option><option value="Cuba">Cuba</option><option value="Chypre">Chypre</option><option value="Danemark">Danemark</option><option value="Djibouti">Djibouti</option><option value="Dominique">Dominique</option><option value="Equateur">Equateur</option><option value="Egypte">Egypte</option><option value="El Salvador">El Salvador</option><option value="Erythrée">Erythrée</option><option value="Espagne">Espagne</option><option value="Estonie">Estonie</option><option value="Ethiopie">Ethiopie</option><option value="Fidji">Fidji</option><option value="Finlande">Finlande</option><option value="France">France</option><option value="Gabon">Gabon</option><option value="Gambie">Gambie</option><option value="Géorgie">Géorgie</option><option value="Ghana">Ghana</option><option value="Gibraltar">Gibraltar</option><option value="Grèce">Grèce</option><option value="Groenland">Groenland</option><option value="Grenade">Grenade</option><option value="Guadeloupe">Guadeloupe</option><option value="Guam">Guam</option><option value="Guatemala">Guatemala</option><option value="Guinée">Guinée</option><option value="Guyana">Guyana</option><option value="Haïti">Haïti</option><option value="Honduras">Honduras</option><option value="Hong Kong">Hong Kong</option><option value="Hongrie">Hongrie</option><option value="Ile Bouvet">Ile Bouvet</option><option value="Iles Caïmans">Iles Caïmans</option><option value="Ile Christmas">Ile Christmas</option><option value="Iles Cocos">Iles Cocos</option><option value="Iles Falkland">Iles Falkland</option><option value="Iles Féroé">Iles Féroé</option><option value="Iles Mariannes du Nord">Iles Mariannes du Nord</option><option value="Iles Marshall">Iles Marshall</option><option value="Ile Maurice">Ile Maurice</option><option value="Ile Norfolk">Ile Norfolk</option><option value="Iles Salomon">Iles Salomon</option><option value="Iles Svalbard et Jan Mayen">Iles Svalbard et Jan Mayen</option><option value="Iles Vierges">Iles Vierges</option><option value="Iles Wallis et Futuna">Iles Wallis et Futuna</option><option value="Inde">Inde</option><option value="Indonésie">Indonésie</option><option value="Iran">Iran</option><option value="Irak">Irak</option><option value="Islande">Islande</option><option value="Israël">Israël</option><option value="Italie">Italie</option><option value="Jamaïque">Jamaïque</option><option value="Japon">Japon</option><option value="Jordanie">Jordanie</option><option value="Kazakhstan">Kazakhstan</option><option value="Kenya">Kenya</option><option value="Kiribati">Kiribati</option><option value="Koweït">Koweït</option><option value="Kirghizistan">Kirghizistan</option><option value="Lettonie">Lettonie</option><option value="Liban">Liban</option><option value="Lesotho">Lesotho</option><option value="Libéria">Libéria</option><option value="Liechtenstein">Liechtenstein</option><option value="Lituanie">Lituanie</option><option value="Luxembourg">Luxembourg</option><option value="Macao">Macao</option><option value="Macédoine">Macédoine</option><option value="Madagascar">Madagascar</option><option value="Malawi">Malawi</option><option value="Malaisie">Malaisie</option><option value="Maldives">Maldives</option><option value="Mali">Mali</option><option value="Malte">Malte</option><option value="Martinique">Martinique</option><option value="Mauritanie">Mauritanie</option><option value="Mayotte">Mayotte</option><option value="Mexique">Mexique</option><option value="Micronésie">Micronésie</option><option value="Moldavie">Moldavie</option><option value="Montserrat">Montserrat</option><option value="Maroc">Maroc</option><option value="Mozambique">Mozambique</option><option value="Namibie">Namibie</option><option value="Nauru">Nauru</option><option value="Népal">Népal</option><option value="Nouvelle-Calédonie">Nouvelle-Calédonie</option><option value="Nouvelle-Zélande">Nouvelle-Zélande</option><option value="Nicaragua">Nicaragua</option><option value="Niger">Niger</option><option value="Nigeria">Nigeria</option><option value="Niue">Niue</option><option value="Norvège">Norvège</option><option value="Oman">Oman</option><option value="Ouganda">Ouganda</option><option value="Ouzbékistan">Ouzbékistan</option><option value="Pakistan">Pakistan</option><option value="Panama">Panama</option><option value="Paraguay">Paraguay</option><option value="Pays-Bas">Pays-Bas</option><option value="Pérou">Pérou</option><option value="Philippines">Philippines</option><option value="Pologne">Pologne</option><option value="Polynésie">Polynésie</option><option value="Portugal">Portugal</option><option value="Porto Rico">Porto Rico</option><option value="Qatar">Qatar</option><option value="Réunion">Réunion</option><option value="Roumanie">Roumanie</option><option value="Royaume-Uni">Royaume-Uni</option><option value="Russie">Russie</option><option value="Rwanda">Rwanda</option><option value="Sénégal">Sénégal</option><option value="Seychelles">Seychelles</option><option value="Sierra Leone">Sierra Leone</option><option value="Singapour">Singapour</option><option value="Slovaquie">Slovaquie</option><option value="Slovénie">Slovénie</option><option value="Somalie">Somalie</option><option value="Sri Lanka">Sri Lanka</option><option value="Soudan">Soudan</option><option value="Swaziland">Swaziland</option><option value="Suède">Suède</option><option value="Suisse">Suisse</option><option value="Taiwan">Taiwan</option><option value="Tadjikistan">Tadjikistan</option><option value="Tanzanie">Tanzanie</option><option value="Tchèque">Tchèque</option><option value="Tchad">Tchad</option><option value="Thaïlande">Thaïlande</option><option value="Togo">Togo</option><option value="Tonga">Tonga</option><option value="Trinité-et-Tobago">Trinité-et-Tobago</option><option value="Tunisie">Tunisie</option><option value="Turquie">Turquie</option><option value="Turkménistan">Turkménistan</option><option value="Ukraine">Ukraine</option><option value="Uruguay">Uruguay</option><option value="Vatican">Vatican</option><option value="Venezuela">Venezuela</option><option value="Viet Nam">Viet Nam</option><option value="Yémen">Yémen</option><option value="Zaïre">Zaïre</option><option value="Zambie">Zambie</option><option value="Zimbabwe">Zimbabwe</option>
												</select>
												<span class="erreur-message"></span>
											</p>
										</div>
									</div>
									
									
									<div class="row form-group">
										<div class="col-sm-6">
											<label class="capitalize" for="telephonePortable">Téléphone mobile <span class="symbol required"></span></label>
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											<span class="erreur-message"></span>
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										<div class="col-sm-6">
											<label class="capitalize" for="email">E-mail <span class="symbol required"></span></label>
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											<span class="erreur-message"></span>
										</div>
									</div>
								</div>	
								
								
								<div style="margin-top:60px">
									<p style="font-size:22px" class="light capitalize">Votre <strong style="font-weight:600">Situation</strong></p>
										<div style="margin-top:10px" class="or-spacer">
											<div class="mask"></div>
										</div>
									<div class="row">
										<div class="col-sm-6">
											<label class="" for="situation">Situation familiale <span class="symbol required"></span></label>
											<p class="cd-select">
												<select name="situation" id="situation">
													<option value="">Veuillez sélectionner votre situation familiale</option>
													<option value="Célibataire">Célibataire</option>
													<option value="Marié"> Marié</option>
													<option value="Divorcé"> Divorcé</option>
													<option value="Veuf"> Veuf</option>
													<option value="Vie maritale"> Vie maritale</option>
												</select>
												<span class="erreur-message"></span>
											</p>
										</div> 
										<div class="col-sm-6">
											<label class="" for="enfant">Nombre d'enfants à la charge <span class="symbol required"></span></label>
											<p class="cd-select">
												<select name="enfant" id="enfant">
													<option value="">Veuillez sélectionner le nombre d'enfants </option>
													<option value="Aucun"> Aucun</option>
													<option value="1"> 1</option>
													<option value="2"> 2</option>
													<option value="3"> 3</option>
													<option value="plus de 3"> plus de 3 </option>
												</select>
												<span class="erreur-message"></span>
											</p>
										</div> 	
									</div>
										
										
									<div class="row">
										<div class="col-sm-6">
											<label class="" for="habitation">Mode d'habitation <span class="symbol required"></span></label>
											<p class="cd-select">
												<select name="habitation" id="habitation" value="">
													<option value="">Veuillez sélectionner votre mode d'habitation</option>
													<option value="Locataire"> Locataire</option>
													<option value="Propriétaire"> Propriétaire</option>
													<option value="Sans domicile dixe"> Sans domicile fixe</option>
													<option value="Autre"> Autre</option>
												</select>
												<span class="erreur-message"></span>
											</p>
										</div> 
										<div class="col-sm-6">
											<label class="" for="amenagement">Date d'entrée dans l'habitation <span class="symbol required"></span></label>
											<p class="cd-select">
												<select name="amenagement" id="amenagement">
													<option value="">Veuillez sélectionner la date d'entrée </option>
													<option value="Moins d'un an"> Moins d'un an</option>
													<option value="Moins de 3 ans"> Moins de 3 ans</option>
													<option value="Plus de 3 ans"> Plus de 3 ans</option>
												</select>
												<span class="erreur-message"></span>
											</p>
										</div> 
									</div>
											
									
									<div class="row">
										<div class="col-sm-6">
											<label class="" for="profession">Profession <span class="symbol required"></span></label>
											<input type="text" name="profession" placeholder="" class="blocki form-control input-sm"  maxlength="50" id="profession" value="" />
											<span class="erreur-message"></span>
										</div> 
										<div class="col-sm-6">
											<label class="" for="revenu">Revenu net mensuel (en euro) <span class="symbol required"></span></label>
											<input type="text" class="input-amount" name="revenu" id="revenu" value="" placeholder="">
											<span class="erreur-message"></span>
										</div>
									</div>
								</div>
							
								<div class="row">
									<div class="col-sm-6 col-sm-offset-6">
										<button class="button button-xs button-primary next-step pull-right" type="submit" name="submit1" id="submit1"><i class="fa fa-spinner fa-spin fa-3x fa-fw" style="color:#fff; font-size:13px; display: none;" id="loader1"></i>&nbsp;Enrégistrer</button>
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